（ 式第１号） 様
平 年 函 モ 案 提 業 事 ル デ 民 働 協 市 市 書 成 度 館
平 年 月 日 成
館市長様 函
住 所
団 名および 体
代 者名 印 表
函 をおり関係書類え添のて提案しますと，次モ市市民協働デル事業について。 館
事 の名称 業
総 円 （ 円 己金資自ち費業 事 う ）
事 の目的 業
事 業 の 内 容
（
対 者，実施方法等） 象
事 のスケジュール 業
事 の実施体制 業
協 の役割分担 働
（ 案団体の役割） 提
（ に要望する役割） 市
事 の展望および 業
今 の活動展開 後
※ 記 とこるす入記に枚数複はたま紙，別宜適，はに合場いなり足が欄。 載
（ 式第２号） 様
団 概 要 書 体
平 年 月 日 成
団 名 体
所 地 在
代 者名 表
連 先 絡
ふ がな り
氏 名
住 所
電 Ｅ-mail 話
設 年月日 立
設 目的 立
活 内容 動
構 員数 成
※ 次 付いさだくてし添ず必を類書。 の
① 定 ・寄付行為・規約等 款
② 提 報前年度の事業告よ書と収支決算びお書計年度の事業画書書と収支予算 案
③ 役 ,会 名簿 員 員
（ 式第３号） 様
市 施 調 等 果 効 る よ に 実 業 事 ル デ モ 働 協 書 民
事 業 の 公
益 ・課題の改善 性
事 の効果・成果 業
事 業
の 体性・実現性 具
協 働 の 役 割 分 担 の
明 化・相乗効果 確
先
進 ・アイデア性 性
費 用 の
妥 性・経費節減 当
（様式第４号）
市 協 働 モ デ ル 事 業 の 収 支 予 算 書 民
【 （ 円千：位 ） 】部の入 収 単
項 目 本 前 増 減 内 訳 度予算額度予算額 年 年
う 補助 ち
対 経費 象
う 補助 ち
対 経費 象
う 補助 ち
対 経費 象
合 （Ａ） 計
円千：位単 （ 】部の出支） 【
項 目 本 前 増 減 内 訳 度予算額度予算額 年 年
う 補助 ち
対 う 経費補助 象 ち
対 経費 象
う 補助 ち
対 経費 象
別 に記載 表
合 （Ｂ） 計
（ 1 収 とこるす載記そ項事な要必他のを基礎出算の額金，はに訳内の）。 注 入
２ 支 と基礎その他必要事な出を記載するこ項の算額の内訳は，様式第４号別表に金。 出
（ 式第４号別表） 様
市 の 内 の 算 予 支 収 業 事 ル デ モ 働 協 訳 民
（ 円：位 ） 単
項 目 予 算 額 内 訳 補 項 計対小費経象 助 目
合 計
（ 式第５号） 様
平 年 函 ル 請 申 付 交 金 助 補 業 事 モ デ 働 協 民 市 市 書 成 度 館
年 月 日 平成
函 様 市長 館
補 所 事業者等 住 助
団体名および
代 者名 印 表
補 事業等の名称 助
上 たいので，函館市民市協働モデル事業補け受を付の補助事業等に関し，補助金等の交助 記
金 関すまし請申てえ添を類書係り，よに定規の条９第綱要付。 交
記
1 事 の目的およびその概要 業
２ 事 完期定予の了よびお手着の日 業
着 手 年 月 日 平成
完 了 年 月 日 平成
３ 補 す 金経る費要に等業事円 助
４ 補 金 請額円申金交等付 助
（ 式第６号） 様
市 協 働 モ デ ル 事 業 の 実 施 計 画 書 民
事 の名称 業
団 名 体
総 円 （ 円 己金資自ち費業 事 う ）
事 の目的 業
事 業 の 内 容
（
対 者，実施方法等） 象
事 のスケジュール 業
事 の実施体制 業
協 の役割分担 働
（ 案団体の役割） 提
（ に要望する役割） 市
事 の展望および 業
今 の活動展開 後
※ 枚または複数記に別入すること紙宜，な記載欄が足りい場合には，適。
（ 式第７号） 様
市 の 画 計 支 収 金 資 業 事 ル デ モ 働 協 書 民
（ 円千：位 ） 単
項 目 4月 5月 6月 7月 8
月
9月 10 月
11 月
12 月
1 月
2 月
3 月
合 計
収 の部 入
函 市補助金 館
合 計 Ａ） （
項 目 4月 5月 6月 7月 8
月
9月 10 月
11 月
12 月
1 月
2 月
3 月
合 計
支 の部 出
合 計 Ｂ） （
収 差額 支
当 分（Ａ－Ｂ） 月
累 計
（ 式第８号） 様
平 年 函 デ 告 報 績 実 業 事 ル 協 モ 働 民 市 市 書 成 度 館
年 月 日 平成
函 館 市 長 様
補 所 事業者等 住 助
団体名および
代 者名 印 表
補 事業等の名称 助
平 年 月 日 号 決定受けた上の記交補助事業等は付助のもけ第等，って補金 成 付 を
平 年 月 日 書すまし告報てえ添を類，係関でのたし了。 成 完
補 金 円 交決定通知額等金付 助
補 金 円 領金済額等収 助
補 金 円 領未済額等収金 助
（ 式第９号） 様
市 協 働 モ デ ル 事 業 の 実 績 書 民
事 の名称 業
団 名 体
総 円 （ 円 己金資自ち費業 事 う ）
事 業 の 内 容
（
対 者，実施方法等） 象
（様式第１０号）
市 協 働 モ デ ル 事 業 の 収 支 決 算 書 民
【 （ 円：位 ） 】部の入 収 単
項 目 本 本 増 減 内 訳 度予算額度決算額 年 年
う 補助 ち
対 経費 象
う 補助 ち
対 経費 象
う 補助 ち
対 経費 象
合 （Ａ） 計
（ 円：位 】部の出支） 【 単
項 目 本 本 増 減 内 訳 度予算額度決算額 年 年
う 補助 ち
対 う 経費補助 象 ち
対 経費 象
う 補助 ち
対 経費 象
別 に記載 表
合 （Ｂ） 計
※ 収 円 Ｂ額）差（－）Ａ（ 支
（ 1 収 とこるす載記そ項事な要必他のを基礎出算の額金，はに訳内の）。 注 入
２ 支 10号 なその他必要項事基を記載すること礎の出様 の内訳は，式算第表に金額。 出 別
（ 0号 式第１表） 様 別
市 の 内 の 算 決 支 収 業 事 ル デ モ 働 協 訳 民
（ 円：位 ） 単
項 目 決 算 額 内 訳 補 項 計対小費経象 助 目
合 計
（ 式第１１号） 様
函 ル ス リ 価 評 業 事 デ モ 働 協 民 市 市 ト 館
事 名 業
団 担 名部署 体 当
項 目 主 な 内 容
Ａ 優 ：
れ あ ： り ： 課 改 題 善 るてい Ｂ 良 で る Ｃ あ Ｄ ： 好
評 団 の 価 体
個 コメン 別 ト 別 ト 評 市 個 コメン 価 の
事 業 の 公 益 性
・ 題の改善 課
公
益 な事業で， 的
広 く市民の 利
益 貢 がで き に 献
た 。 か
ま , た
公 益
的 課題の改善がさ な
れ か た 。
事 業
の 果・成果 効
市 民
生 足度が まり，具 活 満 高 の
体
的 あ 効果・成果が な
っ
た か 。
事 業 の 具
体 ・実現性 性
事 業 内 容
， 実 現 方 法 が 具 体 的 で
， 団
体 の 運 営 基 盤 や 人 員 体 制 が 整 っ て お り
， 実 現
可 な 能
取 組み で った か り あ 。
協 働 の 役 割 分 担 の 明 確
化 相乗効果 ・
団 体 と 市 の 役 割 分 担 が 明 確 で 妥 当 な も の で
あ っ た か
。 ま た
， 団 体 と 市 が 相 互 の 特 性 を 活 か し た 取 組 み で
あ った か り あ 。 相 乗 効果が
先 進 性
・ イデア性 ア
事
業 や 的の設定 目
実 施 方 法
な ど
に 新
た 発 な 想 や 創意工夫
が り あ ,
有
用 取組 な み として ,
効 が 果
あ 。 った か
費 用 の 妥 当
性 経費節減 ・
事
業 照ら し，適 容に 内
正 な価 格
で あ
り 工夫 な 費節減の 経
ど あ が っ
た
か 。
総 評
団 の 体
コ
メ ン ト
市 コ の メ ン
ト
（ 紙１） 別
口 座 振 替 申 出 書
年 月 日 平成
函 様 市長 館
申 所 者 住 請
団体名および
代 者名 印 表
今 から 当団体 ，函館市 後
あ 払われ りよに記 払替振座口 てに支 ，はていつに金助補る 下 いしていた
だ
き た く 申 し出ます。
記
金
融 関名 機
お 店 び支 よ
名
預
金 目 通 金 座 金 預 種 □ 普 預 □ 当 □ そ 他（ の
）
口 番 座 号
フ
リ ガ ナ
口 名 座
義
（ 紙２） 別
委 任 状
受
任 者 所 住
（
〒 － ）
団 名および 体
代 者名 表
今
般 都 代 理の 人 と定 め 下 任 し委 すま。 ， 合よに 私 ， 記の 権限 を り ， を者の記上
記
１ 当 体が函館市 団
か
ら 受領する金 円 件 領受に関する の
２ 上 復 事項に関する 記
代 選任 する 件 理人 を
年 月 日 平成
受
任 者
所 住
（
〒 － ）
団 よお名び 体
代 印 名者 表
函 様 長市 館
